2012-2013学年大连理工大学三好学生登记表
学部（院）： 专业： 班级：
姓名
王鹏
学号
201000000
出生年月
YYYY年MM月
政治面貌
共青团员[a1]
民族
汉族
性别
男
现任职务
参照大学生手册职务的规范名称来填写
学年
获奖
情况
1、大连理工大学2012-2013学年学习优秀奖学金（一等）
2、大连理工大学2012-2013学年社会工作奖学金
学
年
主
要
事
迹
主要事迹要求600字左右，第三人称，登记表篇幅限一页以内。
签字：
年 月 日
学部
、
学院
意见
（学部、学院盖章）
学校意见
（学校盖章）
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